Депозитный договор дмс

01.08.2018 Выкл. Автор admin

Содержание:

Рисковое и депозитное ДМС — в чем их сходства и различия

Добровольное медицинское страхование — приятный бонус для сотрудников и для организации. Полис ДМС дает возможность не только показать свое отношение к коллективу, но и увеличивает лояльность контрагентов, положительно влияя на имидж организации. Для корпоративных клиентов существуют два базовых вида добровольного медицинского страхования — депозитный или рисковый договор ДМС. Что это такое и какая разница между договорами ДМС? Каковы их преимущества и недостатки, и какой договор лучше выбрать?

Что такое рисковый договор?

Это стандартный корпоративный договор добровольного медицинского страхования. Согласно этому документу организация-страхователь выплачивает страховщику взносы за каждого застрахованного сотрудника. В свою очередь страховая компания (СК) при наступлении страхового случая компенсирует все затраты на необходимое лечение.

Пример рискового ДМС

Работодатель заключает со страховой компании договор рискового ДМС на коллектив в 10 сотрудников. Страховой взнос определяется в сумме 10 000 рублей на человека, страховая сумма на человека — 30 000 рублей. Таким образом, при наступлении всех возможных страховых случаев, работодатель будет «в плюсе» на 30 000*10-10 000*10 =200 000 рублей, которые он не платит из своего кармана за лечение. В свою очередь страховщик может остаться в плюсе на всю сумму страховых взносов, либо другую сумму, за минусом расходов на лечение по страховым случаям. Чаще всего хорошую прибыль получает именно страховая компания.

При этом рисковое ДМС не предполагает неограниченного пользования медицинскими услугами, договор медстраховки заполняется с учетом всех деталей и может быть очень объемным и сложным. Законом не ограничены любые формулировки и условия, как со стороны страховой компании, так и страхователя. При этом рисковый договор для корпоративных клиентов имеет как плюсы, так и минусы. К преимуществам рискового ДМС относятся следующие моменты:

  • Страховая сумма не ограничена, она может превышать страховые взносы в разы;
  • Рисковый договор прозрачен, очень гибок и понятен страхователю;
  • Формулировки договора не допускают двойственных трактовок;
  • Количество услуг, которые можно внести в этот тип договора, неограниченно;
  • Все взаимодействия между страхователем, страховщиком, медицинскими учреждениями законны, юридически обоснованы и могут послужить доказательством в судебной тяжбе.

Недостатками рискового ДМС можно считать фактическую невозможность отследить движение средств и их расходование, ограниченный список медучреждений, устанавливаемый страховой компанией, непрозрачность договоренностей страховой и ЛПУ, которая заключается в невозможности отследить истинную сумму в расходной документации. Кроме того, за услуги, которые не были включены в договор, придется доплачивать самостоятельно.

Рисковый договор ДМС, безусловно, самый популярный вид корпоративного страхования, и такое предложение можно найти и у страховых компаний-гигантов, и у небольших страховых организаций. Стоимость полисов в этом случае будет достаточно сильно отличаться, поэтому работодателю нужно определиться заранее, хочет он сэкономить на страховке или потом доплачивать за лечение сотрудника. Впрочем, средствами организации можно и не рисковать, если самостоятельно их расходовать через страховщика.

Что такое депозитный договор?

Депозитное добровольное медицинское страхование по закону нельзя назвать отдельным видом страхования, поскольку оно не отвечает стандартной схеме ДМС. По договору депозитного страхования организация перечисляет страховщику определенную сумму и дополнительно страховую премию. Основная сумма становится как бы «счетом» в СК, с которого работодатель может снимать деньги на лечение сотрудников или другие нужды в лечебно-профилактической сфере.

Пример депозитного ДМС

Компания из 100 человек вносит на счет страховой компании 1 000 000 рублей и 70 000 рублей (7%) за обслуживание. В конце года подсчитываются расходы, к примеру, они составили 300 000 рублей (200 000 — лечение и 100 000 — отдых сотрудников). Таким образом, на счету страхователя остается 700 000 рублей, которые переносятся на следующий страховой период за минусом 49 000 рублей (7%) — оплаты страховщику. Значит, страховая сумма в новом страховом периоде — 651 000 рублей. Ее можно тратить на лечение и другие лечебно-профилактические нужды сотрудников. Довнесение средств также возможно.

Несмотря на достаточно интересные условия депозитного договора, у него есть свои плюсы и минусы, которые могут полностью изменить решение клиента при заключении сделки со страховщиком. Но на самом деле такого понятия как депозитный договор, юридически не существует. СК заключает со страхователем стандартный рисковый договор, а устно стороны договариваются о депозитном обеспечении. К преимуществам такого устного договора ДМС относятся следующие моменты:

  • Меньшие расходы, по сравнению с рисковым договором;
  • Возможность не заключать самостоятельно договоры с клинками и пользоваться тарифами, которые получает СК — обычно они ниже, чем цена для рядового посетителя;
  • Неизрасходованные средства можно перенести на следующий страховой период;
  • Затраты на ДМС прозрачны, понятны, их можно контролировать и отслеживать;
  • Возможность потратить деньги не только на услуги, прописанные в договоре ДМС;
  • Понятная и прозрачная схема оплаты услуг страховщика (5-7% от основной суммы);

Недостатками депозитного договора ДМС можно считать невозможность получать полностью налоговые вычеты, поскольку контролирующие органы не признают этот вид страхования. При желании потратить средства на услуги, которых нет в страховке, необходимо будет договариваться с сотрудниками медучреждения, в обход страховой компании. При этом юридически сложно будет доказать в суде, что какие-то средства были израсходованы или не израсходованы на услуги, которые не прописаны в договоре.

Какой полис выбрать для организации?

Впервые депозитные договоры появились в середине 90-х годов, когда кризис и стремительный рост частного предпринимательства «потребовали» предлагать любые условия, чтобы заполучить клиента. Изначально депозиты были мошенническими схемами, позволяющими «отмывать» средства СК и компании. Но через время предприниматели поняли выгоду такого вида страхования, и депозит стал настоящим спасением для крупных организаций и компаний с небольшим доходом. При подборе удобного и выгодного вида страхования работодатель должен ориентироваться на два основных фактора:

  • Численность коллектива;
  • Сумма, которую организация может потратить на страховку сотрудников.

Если в организации зарегистрировано до 30 сотрудников, то стоит отдать предпочтение рисковому ДМС. Он выгоден с точки зрения небольших страховых взносов, а также надежен, в силу законности. Также рисковый договор, при таком количестве застрахованных, не принесет огромных трат в конце страхового периода. Сумма, которая перейдет к страховщику, вряд ли будет невероятно большой.

Но если коллектив составляет более 30 человек, то лучше отдать предпочтение депозитному страхованию ДМС. Так можно сэкономить средства на страховых взносах, уменьшить расходы за страховой период (неистраченная сумма просто перенесется на следующий год). Если же произойдет случай, не прописанный в договоре, но требующий оплаты лечения, деньги можно будет перераспределить, а не тратить дополнительно из бюджета организации.

Таким образом, и депозитный и рисковый договоры ДМС имеют ряд преимуществ и недостатков. Какой из них будет выгоден для конкретного страхователя необходимо решать, опираясь на финансовое состояние, количество лиц, которое необходимо застраховать, а также существующие на страховом рынке предложения.

Рисковое и депозитное ДМС — в чем их сходства и различия

Добровольное медицинское страхование – приятный бонус для сотрудников и для организации. Полис ДМС дает возможность не только показать свое отношение к коллективу, но и увеличивает лояльность контрагентов, положительно влияя на имидж организации. Для корпоративных клиентов существуют два базовых вида добровольного медицинского страхования, — депозитный или рисковый договор ДМС.

Что такое рисковый договор ДМС?

Это стандартный корпоративный договор добровольного медицинского страхования. Согласно этому документу организация — страхователь выплачивает страховщику взносы за каждого застрахованного сотрудника. В свою очередь страховая компания (СК) при наступлении страхового случая компенсирует все затраты на лечение.

Пример рискового ДМС. Работодатель заключает со страховой компании договор рискового ДМС на коллектив в 10 сотрудников. Страховой взнос определяется в сумме 10 000 р на человека, страховая сумма на человека – 30 000 р. Таким образом, при наступлении всех возможных страховых случаев, работодатель будет «в плюсе» на 30 000*10-10 000*10 =200 000 р., которые он не платит из своего кармана за лечение. В свою очередь страховщик может остаться в плюсе на всю сумму страховых взносов, либо другую сумму, за минусом расходов на лечение по страховым случаям. Чаще всего хорошую прибыль получает именно страховая компания.

Читайте так же:  Договор безвозмездной аренды рк образец

При этом рисковое ДМС не предполагает неограниченного пользования “благами” современной медицины, договор медстраховки заполняется с учетом всех деталей и может быть очень объемным и сложным. Законом не ограничены любые формулировки и условия, как со стороны СК, так и страхователя. Чем хорош рисковый договор для корпоративных клиентов, а каких проблем стоит опасаться?

Преимущества рискового ДМС:

  • страховая сумма не ограничена, она может превышать страховые взносы в разы;
  • рисковый договор прозрачен, очень гибок и понятен страхователю;
  • формулировки договора не допускают двойственных трактовок;
  • количество услуг, которые можно внести в этот тип договора, неограниченно;
  • все взаимодействия между страхователем – страховщиком — медицинскими учреждениями законны, юридически обоснованы и могут послужить доказательством в судебной тяжбе.

Недостатки рискового ДМС:

  • за услуги, которые не были включены в договор, придется доплачивать;
  • страховой взнос можно расходовать только на устранение последствий страхового случая;
  • неиспользованный страховой взнос не возвращается в конце периода;
  • практически невозможно отследить движение средств и их расходование;
  • страховщик, заключив контракт с медучреждением, может попросить поставить в расходных документах любую сумму;
  • обслуживание возможно только в определенных медучреждениях, список их обычно ограничен 1-2 вариантами.

Рисковый договор ДМС, безусловно, самый популярный вид корпоративного страхования, и такое предложение можно найти и у СК — гигантов, и у небольших страховых компаний. Стоимость полисов в этом случае будет достаточно сильно отличаться, поэтому работодателю нужно определиться заранее, хочет он сэкономить на страховке или потом доплачивать за лечение сотрудника. Впрочем, средствами организации можно и не рисковать, если самостоятельно их расходовать через страховщика.

Что такое депозитный договор ДМС?

Депозитное добровольное медицинское страхование по закону нельзя назвать отдельным видом страхования, поскольку оно не отвечает стандартной схеме ДМС. По договору депозитного страхования организация перечисляет страховщику определенную сумму и дополнительно страховую премию. Основная сумма становится как бы «счетом» в СК, с которого работодатель может снимать деньги на лечение сотрудников или другие нужды в лечебно — профилактической сфере.

Пример депозитного ДМС. Компания из 100 человек вносит на счет СК 1 000 000 р. и 70 000 р. (7%) за обслуживание. В конце года подсчитываются расходы, к примеру, они составили 300 000 рублей (200 000 р. лечение и 100 000 р. отдых сотрудников). Таким образом, на счету страхователя остается 700 000 р., которые переносятся на следующий страховой период за минусом 49 000 р. (7%) – оплата страховщику. Значит, страховая сумма в новом страховом периоде – 651 000 р. Ее можно тратить на лечение и другие лечебно-профилактические нужды сотрудников. Довнесение средств также возможно.

Несмотря на достаточно интересные условия депозитного договора, у него есть свои плюсы и минусы, которые могут полностью изменить решение клиента при заключении сделки со страховщиком:

Преимущества депозитного договора ДМС:

  • меньшие расходы, по сравнению с рисковым договором;
  • возможность не заключать самостоятельно договоры с клинками и пользоваться тарифами, которые получает СК — обычно они ниже, чем цена для рядового посетителя;
  • неизрасходованные средства можно перенести на следующий страховой период;
  • траты на ДМС прозрачны, понятны, их можно контролировать и отслеживать;
  • возможность потратить деньги не только на услуги, прописанные в договоре ДМС;
  • понятная и прозрачная схема оплаты услуг страховщика (5-7% от основной суммы);

Недостатки депозитного договора ДМС:

  • невозможность получать полностью налоговые вычеты, поскольку контролирующие органы не признают этот вид страхования;
  • при желании потратить средства на услуги, которых нет в страховке, по документам их придется «проводить» как что-то иное;
  • договариваться об этом в медучреждении, скорее всего, придется самостоятельно;
  • юридически сложно будет доказать в суде, что какие-то средства были израсходованы или не израсходованы на услуги, которые не прописаны в договоре.

Такого понятия как депозитный договор, на самом деле, юридически не существует. СК заключает со страхователем стандартный рисковый договор, а устно стороны договариваются о депозитном обеспечении.

Впервые депозитные договоры появились в середине 90-х годов, когда кризис и стремительный рост частного предпринимательства «потребовали» предлагать любые условия, чтобы заполучить клиента. Изначально депозиты были мошенническими схемами, позволяющими «отмывать» средства СК и компании. Но через время предприниматели поняли выгоду такого вида страхования, и депозит стал настоящим спасением для крупных организаций и компаний с небольшим доходом.

Какой же договор ДМС выбрать для организации?

При подборе удобного и выгодного вида страхования работодатель должен ориентироваться на два основных фактора:

  • численность коллектива;
  • сумма, которую организация может потратить на страховку сотрудников.

Если в организации зарегистрировано до 30 сотрудников, то стоит отдать предпочтение рисковому ДМС. Он выгоден с точки зрения небольших страховых взносов, а также надежен, в силу законности. Также рисковый договор, при таком количестве застрахованных, не принесет огромных трат в конце страхового периода. Сумма, которая перейдет к страховщику, вряд ли будет невероятно большой.

Но если коллектив составляет более 30 человек, то лучше отдать предпочтение депозитному страхованию ДМС. Так можно сэкономить средства на страховых взносах, уменьшить расходы за страховой период (неистраченная сумма просто перенесется на следующий год). Если же произойдет случай, не прописанный в договоре, но требующий оплаты лечения, деньги можно будет перераспределить, а не тратить дополнительно из бюджета организации.

Правила и программы ДМС

По законодательству РФ лицензируемым видом является собственно медицинское страхование, осуществляемое в двух формах: обязательной и добровольной. Поэтому российские страховщики имеют только общие залицензированные правила ДМС, которые конкретизируются каждой страховой организацией в частных программах ДМС. Эти отдельные программы можно называть видами ДМС.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важных параметров страхового покрытия (табл. 7.11).

Таблица 7.11. Классификация видов ДМС

Параметры страхового покрытия

Экономические последствия для застрахованного

  • o Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья
  • o Страхование потерь дохода, вызванных с наступлением заболевания

Медико-реабилитационные типы и методы необходимого лечения

  • o Амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач
  • o Стационарное лечение
  • o Стоматологическое обслуживание
  • o Специализированная диагностика заболеваний
  • o Приобретение лекарств
  • o Протезирование
  • o Приобретение очков, контактных линз
  • o Расходы, связанные с беременностью и родами
  • o Сервисные расходы и затраты по уходу за больным

Объем страхового покрытия

  • o Полное страхование медицинских расходов (амбулаторное и стационарное лечение)
  • o Частичное страхование медицинских расходов (либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя)
  • o Страхование расходов только по одному риску

Тип применяемых страховых тарифов

  • o По полному (комбинированному) тарифу
  • o По тарифу с собственным участием страхователя
  • o По тарифу с лимитом ответственности страховщика
  • o С динамическими тарифами

Сочетание с ОМС

  • o Дополнительное частное медицинское страхование
  • o Самостоятельное частное медицинское страхование

Страхование суточных выплат

  • o Страхование суточных выплат при пребывании в больнице
  • o Страхование суточных выплат за день болезни
  • o Страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

Тарификация ДМС является одной из самых субъективных среди видов личного страхования, поскольку необходимость в предоставлении медицинских услуг определяется не только критическими нарушениями здоровья, но и потребностью в диагностике, профилактике, услугах врачей-специалистов, наличием хронических заболеваний и т.п., что значительно снижает рисковый характер данного страхования. Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

Депозитный договор ДМС предполагает предоставление медицинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии. В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь полностью использует уплаченные премии. Применяется для коллективного страхования за счет средств работодателя. В этом случае происходит налоговая экономия по налогу на прибыль, обязательным страховым взносам во внебюджетные фонды и подоходному налогу. Работодателю выгоднее заключить депозитный договор ДМС, чем оплачивать предоставление медицинских услуг своим работникам напрямую через медицинские учреждения.

Рисковый договор ДМС предполагает гарантии выше страховой премии и строится, как любой договор страхования, с указанием страховой суммы. Однако тарифы по такому договору очень высоки — для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где происходит дополнительная диверсификация риска, — до 25-30%.

Поэтому страховщики используют различные варианты тарификации ДМС, чтобы сделать договор наиболее экономичным и в то же время привлекательным для страхователя. Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и (или) стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение. Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

  • — согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х ден. ед. за год);
  • — устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Х ден. ед.);
  • — определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).
Читайте так же:  Печать в накладной или доверенность

Правила ДМС устанавливают общие условия страхования, в которых раскрываются:

  • — объект и предмет страхования, страховой случай;
  • — субъекты страхования;
  • — объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ — условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;
  • — страховая премия и порядок ее расчета;
  • — порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;
  • — порядок и условия предоставления медицинской помощи и ее оплаты.

Правила ДМС имеют методические и организационные особенности по сравнению с другими видами страхования.

  • 1. Страховой случай четко определен — обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинскими услугами.
  • 2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и считается урегулированным по решению медицинского учреждения (врача).
  • 3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу «все включено, кроме. «.
  • 4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщиком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.
  • 5. Наиболее распространенные исключения из страхового покрытия приведены в табл. 7.12.

Таблица 7.12. Стандартные исключения из страхового покрытия по ДМС

По ГК РФ (гл. 48 «Страхование»)

Включенные страховщиками в соответствии с ранее действовавшим Законом РФ «О медицинском страховании в РФ»

Депозитный полис проигрывает «классике»

СПб. Помимо классического полиса ДМС, компании предлагают своим клиентам приобрести депозитный полис, чтобы за счет его средств оказывать медицинские услуги, не входящие в программу.

Эксперты отмечают, что почти не осталось стандартных полисов страхования ДМС, всегда включаются изменения — в соответствии с пожеланиями клиентов.

Часто программы разбивают на несколько частей, в зависимости от служебной иерархии клиента. Топ-менеджмент компаний обычно выбирает для себя класс люкс, для сотрудников, стоящих в иерархии компании ниже, выбираются экономичные программы. «В небольших частных производственных предприятиях демократичные условия: для всех стандартные полисы — от уборщицы до директора, — отмечает Галина Арбузова, директор департамента личного страхования компании «Русь. — Если в организации «красный директорат, там склонны выделять люкс, но лишь для нескольких топов. Бывает разбивка и на три программы, но гораздо реже, в 20% случаев.

В то же время любой, даже самый элитный полис имеет исключения, такие как зубопротезирование, лечение нетрадиционными методами, пользование лечебным бассейном и прочее.

Депозит без процентов

Страховая может предложить депозит. С банковским вкладом он имеет мало общего — на него не начисляется процент. Стоимость депозитного полиса чуть меньше страхового покрытия, неиспользованный остаток не «сгорает, как в рисковом полисе ДМС, а переходит на следующий год. В этом случае платит работодатель, для которого почти нет исключений в лечении. Расходы минимизируются, так как платятся не из прибыли, как если бы договор был заключен напрямую с медучреждением.

«Чем более цивилизованным становится рынок, тем меньше доля депозитных программ на нем, — считает Дмитрий Загородний, управляющий департаментом маркетинга СЗАО «Медэкспресс. — Любая компания заинтересована в уменьшении доли депозитных программ в портфеле, поскольку это, по сути, не страхование, а оказание медицинских услуг, согласованных с клиентом, за процентное вознаграждение, которое компании берут на ведение дел.

Основной минус депозитных программ в том, что страховая сумма ограничена и в большинстве случаев не может покрыть весь объем лечения.

Ряд экспертов также говорит о том, что депозит противоречит принципу социальной справедливости, который заложен в рисковые программы страхования. При депозите возникает вопрос распределения средств: возможно, что медицинская помощь так и не дойдет до тех, кто в этом нуждается. «Оптимальное покрытие — наличие рисковых программ ДМС и небольшого размера депозита для лечения, которое не покрывается по медицинскому страхованию, — добавляет Олег Курка, начальник отдела маркетинга страхового общества «Помощь. — Все это позволяет сотрудникам компании получить комплексную защиту.

«Депозит по сути не страхование, а оказание медицинских услуг.

Дмитрий Загородний, управляющий департаментом маркетинга СЗАО «Медэкспресс.

Рынок добровольного медицинского страхования

Всего физические лица составляют не более 2% от общего числа лечащихся по ДМС. Эта доля может немного увеличится, но только за счет детского страхования.

Травмы, полученные при занятии экстремальными видами спорта, не входят в классическую программу ДМС, в отличие от депозита.

В чем преимущества добровольного медицинского страхования?

Почти у каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования — он гарантирует государственную медицинскую помощь. Каждому россиянину положена небольшая сумма — одинаковая для всех. Она предполагает консультативную помощь, минимум лекарств и общую палату в больнице при госпитализации.

Но существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно включает в себя более качественную медпомощь, потому что в нем нет стандарта. Есть страховая сумма, прописанная в договоре. И вся она, если потребуется, будет потрачена на лечение застрахованного человека.

Виды ДМС

Рисковое страхование, «по факту».

Этот вариант подразумевает оплату лечения застрахованного при обострениях хронических заболеваний, травмах, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи, экстренной госпитализации, в том числе с оперативным лечением. Другими словами, это страховка от несчастного случая. Рисковое страхование содержит набор основных программ — таких как стоматология , амбулаторная, неотложная помощь, а также госпитализация. Преимущество этого вида ДМС — выплата существенно превышает страховой взнос. Условно говоря, компания отдает за страховку своего сотрудника 100 рублей в год, а если с его здоровьем что-то случилось — его полечат на 1 000 рублей за счет страховой компании.

Депозитное страхование, «по предоплате».

Организация предоставляет страховой компании в управление сразу значительную сумму, а потом руководство компании само выбирает, как потратить деньги на здоровье своих сотрудников. Страховой премии как таковой здесь нет — предприятие использует ту сумму, которую изначально положило. Зато деньги можно расходовать не только в экстренных ситуациях, как при рисковом страховании. Депозитный вид ДМС предполагает очень широкий выбор программ — не только экстренное, но и плановое медицинское обслуживание, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры и даже спортивную медицину. Такой вид добровольного медицинского страхования в первую очередь востребован компаниями, руководство которых готово расширить так называемый социальный пакет для своих сотрудников.

Что нужно для оформления полиса ДМС?

Если руководитель организации решил заключить договор ДМС — он должен определить, какой вид страхования он выбрал, определить размер страховой суммы на каждого застрахованного или на всю организацию (при депозитном страховании) и представить список сотрудников. В полисе указаны лечебные учреждения, куда можно обратиться в случае необходимости, а также телефон, по которому сотрудникам компании окажут консультацию. С компанией согласуется только плановая госпитализация. Оплату медицинских услуг и все переговоры с лечебным учреждением, в том числе и при претензиях застрахованного на качество лечения, компания берет на себя.

Будь в курсе

Как правило, к исключениям страховой программы относятся заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета (то есть входит в систему бесплатных медицинских гарантий нашего государства). Поэтому ни одно медицинское учреждение в России не может оказывать услуги по этим заболеваниям на платной основе или через систему ДМС.

И нужно помнить, что любые назначения и медицинские услуги без медицинских показаний либо предписанные врачами лечебно-профилактических учреждений, но не включенные в страховую программу, не оплачиваются страховщиком.

Комментарий специалиста

Какие заболевания не охватывает полис ДМС?

Людмила ЯКОВЛЕВА, ведущий специалист группы добровольного медицинского страхования Омского филиала компании «РОСГОССТРАХ»:

— К страховым случаям не относятся психические заболевания и их последствия; наркомания, алкоголизм, токсикомания; травмы, полученные застрахованным лицом в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций;

Читайте так же:  Договор субфранчайзинг

— злокачественные онкологические заболевания, а также их осложнения, злокачественные заболевания крови;

— особо опасные инфекции (например, натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф);

— ВИЧ -инфекция; кожно-венерологические заболевания, их генерализованные формы;

— профессиональные заболевания; лучевая болезнь, туберкулез, саркоидоз;

— хронический гепатит B, гепатиты С и D, цирроз печени; почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;

— сахарный диабет инсулинозависимый (I типа), его осложнения и другие заболевания.

Спрашивали? отвечаем!

Бригада «скорой помощи» прибывает в среднем за 23 минуты

Сергей ТРИФОНОВ , главный врач городской станции скорой медицинской помощи.

— Как уберечь себя от обморожения? Стоит ли обращаться в этом случае в «скорую»?

— Существует один простой способ уберечься — одеваться сухо и тепло. Если же появились признаки обморожения — обратитесь в травматологический пункт. Также в случае побеления, огрубения кожи можно подержать обмороженный участок в обычной воде комнатной температуры — не нужно ее нагревать! Не стоит намазывать поврежденное место жиром или растирать грубой шерстяной тканью, как порой рекомендуют.

— Стоит ли звонить в «скорую», если видишь на улице лежащего пьяного человека? Приедете ли вы на такой вызов?

— Бригада приедет, но если вы уверены, что человек пьяный, — лучше сразу звонить «02». Милиция определится и при необходимости вызовет «скорую».

— Вызовы бывают самые разные — получается, врачи «скорой» должны разбираться во всем. Какова их квалификация?

— Естественно, наши сотрудники имеют соответствующее образование — по специальности «Скорая помощь». Также в специализированных бригадах работают анестезиологи-реаниматологи, педиатры, кардиологи, неврологи.

— То есть вызовы сортируются, чтобы решить, какая бригада поедет: обычная или специальная?

— Обязательно! В Омске на приеме вызовов заняты 6 фельдшеров, столько же — на передаче, также в смену работают трое врачей, которые проводят предварительный опрос, дают консультацию, принимают решение об отправке бригады и контролируют ее прибытие. Опрос больного осуществляется в соответствии с алгоритмом. На этом этапе и принимается решение о том, какая бригада поедет на вызов.

— На все ли вызовы обязана приезжать бригада «скорой помощи»?

— Прямых отказов мы никогда не делаем. Однако, чтобы понять, необходимо ли вызывать бригаду, — вы можете посоветоваться с врачом-консультантом (см. телефон ниже). Уже восьмой год на станции скорой помощи в Омске работают трое врачей в смену для того, чтобы квалифицированно проконсультировать позвонивших. В год врачу-консультанту поступают до 100 тысяч обращений.

— Существует ли телефон, по которому можно получить совет, не вызывая «скорую»?

— Да, сейчас на нем работают трое врачей, один из которых занимается только консультированием. Этот специалист имеет большой стаж работы в скорой помощи, аттестационную категорию.

С ним вы можете решить вопрос о необходимости вызова бригады и получить советы.

— В течение какого периода времени обязана приехать «скорая»?

— Как таковых нормативов нет. Приказ № 179 от 2004 года говорит, что подстанции скорой помощи в городе должны располагаться с учетом 20-минутной транспортной доступности. На это мы и ориентируемся. Когда нет препятствий на дорогах и количество вызовов не превышает наши технические возможности — мы приезжаем в течение 20 минут и даже раньше. Если вызов не обслужен в течение 20 минут — врач оперативного контроля отзвонится и уточнит, как вы себя чувствуете, может быть, посоветует что-то и сообщит, сколько еще ждать бригаду. Сегодня машина «скорой помощи» в Омске прибывает в среднем в течение 23 минут, что связано с увеличением обращаемости по поводу ОРВИ и гриппа.

НА ЗАМЕТКУ

Получить первую помощь по телефону или сообщить о своих претензиях к работе бригады вы можете по телефону (3812) 25-53-18 -круглосуточно

WWW.VSK.RU СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ ДЛЯ ТЕХ, У КОГО БОЛЬШИЕ ПЛАНЫ Добровольное медицинское страхование. — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемvsk-borisovich.ru

Похожие презентации

Презентация на тему: » WWW.VSK.RU СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ ДЛЯ ТЕХ, У КОГО БОЛЬШИЕ ПЛАНЫ Добровольное медицинское страхование.» — Транскрипт:

1 СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ ДЛЯ ТЕХ, У КОГО БОЛЬШИЕ ПЛАНЫ Добровольное медицинское страхование

2 Организационная структура вертикали (филиалы) 2 Директор филиала Менеджер(ы) по страхованию Специалист(ы) по сопровождению договоров ДМС Дирекция личного страхования Организация продаж Заключения договоров страхования Первичный андеррайтинг Операционная поддержка договоров страхования Организация медицинской помощи застрахованным Урегулирование претензий Административная поддержка договоров с провайдерами мед. услуг

3 Порядок оформления и согласования договора ДМС 3

4 Управление андеррайтинга и методологии Перечень предлагаемых страховых продуктов Комплексная программа страхования Поликлиническое обслуживание Стоматологическая помощь Экстренная и плановая госпитализация Скорая и неотложная медицинская помощь Вызов врача на дом Дополнительные программы страхования Доверенный (личный) врач Врач офиса Лечение тяжелых болезней (только депозитный договор) Клещевой энцефалит Эффективная защита от гриппа Страхование родственников Реабилитационно-восстановительное лечение (только депозитный договор) И т. д.

5 5 Основные продукты по ДМС «Комплексная программа страхования» «Клещевой энцефалит» «Эффективная защита от гриппа» + Корректировка с учетом региональных особенностей и индивидуальных особенностей страхователя (анализ лечебной базы региона, анализ конкурентной среды, разработка типового коммерческого предложения)

6 6 Комбинированный договор. Комбинация по видам медицинской помощи Амбулаторно-поликлиническая помощь (риск) + Экстренная госпитализация (риск) + Стоматология (депозит) + Реабилитационно-восстановительное лечение (депозит)

7 7 Комбинированный договор. Комбинация по категориям персонала Основной персонал амбулаторно-поликлиническая помощь, госпитализация (риск) Топ-менеджмент амбулаторно-поликлиническая помощь, госпитализация, стоматология с протезированием, реабилитационно-восстановительное лечение (депозит)

8 8 Существенные условия договора ДМС Договор ДМС Страховая премия Страховая сумма Количество застрахованных Срок действия договора Приложение 1. Правила страхования Приложение 2. Программа ДМС Приложение 3. Перечень медицинских учреждений Приложение 4. Список застрахованных

9 9 Виды договоров ДМС: риск, депозит УсловияРисковый договорДепозитный договор Величина страховой суммы Намного превышает размер страховой премии Незначительно превышает размер страховой премии Страховая премия на 1 человека в год Не меняется в течение срока действия договора Может изменяться при повышении стоимости услуг в ЛПУ Размер нагрузки 20% по согласованию со Страхователем (в среднем 5-10%) Остаток премии Остается у Страховой компании Учитывается при пролонгации договора Финансовый результат по договору Зависит от качества сопровождения договора + РВД Не больше нагрузки по договору

10 Факторы, влияющие на размер страховой премии Количество страхуемых лиц Объем и структура страховой программы Ценовой уровень ЛПУ Страховая премия на 1 застрахованного по рисковым договорам ДМС юридических лиц Поло-возрастной состав коллектива Статистика по предыдущему договору Размер финансовых средств, выделенных предприятием Объем и структура страховой программы Страховая премия на 1 застрахованного по депозитным договорам ДМС юридических лиц

11 Организация медицинской помощи и работа диспетчерского медицинского пульта ООО «МедЦентр» предоставляет сервисное обслуживание по круглосуточному приему звонков с целью организации необходимой медицинской помощи от Клиентов ОАО «ВСК» и ООО «СК «ВСК- Милосердие», застрахованных по договорам ДМС и находящихся на территории Российской Федерации. Специалистами ООО «МедЦентр» осуществляется: информационная поддержка Застрахованных в рамках консультативной помощи по вопросам, касающимся объема, условий и качества оказания медицинской помощи, входящей в программу страхования; согласование с лечебными учреждениями оказания дорогостоящих исследований и медицинских услуг застрахованным по договорам ДМС; круглосуточная организация медицинской помощи, включающая поликлиническое обслуживание, вызов скорой помощи и врача на дом, госпитализация экстренная и плановая для Московского региона и на всей территории России в нерабочее время (если в филиале нет специалиста по сопровождению договоров ДМС, то круглосуточная служба ООО «МедЦентр» берет на себя организацию медицинской помощи в полном объеме).

12 12 НАЛОГОВЫЕ ЛЬГОТЫ ПО ДОГОВОРАМ ДМС страховые взносы по договорам добровольного личного страхования, включаются в состав расходов предприятий в размере, не превышающем 6 процентов от суммы расходов на оплату труда (ст. 255 НК РФ); страховые взносы и выплаты не учитываются при налогооблагаемой базе (ст. 213 НК РФ); страховые взносы освобождены от налога на добавленную стоимость (ст. 149 НК РФ)